Fiche D'INSCRIPTION numérique

Nom de la personne qui s'inscrit *

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Date de naissance *

Sexe *

F
M

Téléphone parent 1 *

Téléphone parent 2

Nom et prénom membres de la famille 1

Nom et prénom membres de la famille 2

Nom et prénom membres de la famille 3

Nom et prénom membres de la famille 4

Activité(s) choisie(s) *

Droit à l'image *

OUI
NON

Certificat médical pour activité demandée

RIB: Maison des Loisirs et de la Culture

(Merci d’indiquer le nom de la personne inscrite et l’activité dans l’intitulé du virement)

BANFR76 1680 6006 0006 05335100 004

Code BIC (Bank identification code)-codeSWIFTAGRIFRPP868

rib mlc

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FICHE INSCRIPTION 2024 2025 Pdf Pdf

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